川大华西医院周清华：肺癌新药医保落地提升临床可及推动精准治疗

3月1日，2022年版国家医保药品目录正式落地执行，在肿瘤治疗领域，有14款抗肿瘤药物首次纳入医保，其中3款为肺癌靶向药。此外，还有11款肺癌靶向药物顺利续约，覆盖了EGFR、ALK、ROS1、BRAF、MET等多个肺癌驱动基因靶点。

作为发病率最高的癌症，肺癌的治疗用药一直备受关注。近日，四川大学华西医院肺癌中心主任医师周清华教授接受媒体采访，通过解读新版医保药品目录的调整，普及医保目录调整机制的改革成效和规范化诊疗要点，同时为患者科普肺癌知识和诊疗进展，促进规范化诊疗和药物可及性提升。

据国家癌症中心最新发布的2022年全国癌症报告显示，目前我国恶性肿瘤发病率及死亡人数仍持续上升。其中，肺癌每年新发病人数约为82.8万，位居恶性肿瘤发病率与死亡率的首位，是威胁我国居民健康的“第一癌”。

“肺癌是我们国家发病率、死亡率增长最快，对人群健康和生命威胁最大的肿瘤。”周清华直言，这是因为既往诊断的肺癌患者多处于肺癌晚期，且传统的治疗手段疗效不好。即使临床诊断的早期肺癌，少部分病人实际上并不是早期，而是肿瘤细胞已经转移到血液或者其他器官去了。

根据组织病理学特点，肺癌可分为非小细胞肺癌和小细胞肺癌(SCLC)，其中，NSCLC约占所有肺癌的80%-85%，约75%的患者在发现时已处于中晚期，5年生存率较低；而SCLC占肺癌总数的15%，是肺癌中侵袭性较强的分型，仅7%SCLC患者在诊断后5年仍可存活。

据周清华介绍，目前常见的肺癌治疗方式包括手术、放疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗等。针对早期肺癌的患者，以手术治疗为主要手段,但并不是所有肺癌患者术后就痊愈了，部分病人早期和所有的中期、局部晚期肺癌通常术后还需要进行术后辅助治疗。作为传统的治疗手段，放化疗依然具有不可替代的作用，而针对检测出靶点突变的肺癌患者，与化疗比较，分子靶向药物的全身副反应小，作用精准、效果优越。

在周清华看来，肺癌是一种全身性疾病，肺癌的治疗不是一个药物、一种治疗方法、或者一把手术刀就能全部解决。肺癌诊断治疗的全程管理，需要从事肺癌分子生物学、生物信息学、免疫学、病理学、影像诊断学、核医学、内镜诊断学、化疗、放疗、胸外科学等学科的共同参与进行多学科诊断、分子分型、分子分期及多学科综合治疗，再加上对不同人群和不同个体肺癌，在不同时间、不同空间维度、进行“个体化”的多学科综合治疗，才能更好的提高肺癌的治愈率和长期生存率。近年来，随着诊疗技术的不断提高，尤其靶向治疗、免疫治疗等精准治疗手段的丰富，我国肺癌诊疗也取得了突破性进展。

“以前的病人一般采用最传统的治疗方式，比如化疗、放疗，但治疗效果不好，且很容易发生脑转移。而靶向治疗的出现开启了肺癌精准诊疗的新篇章，这些靶向药会精准地打击相应的驱动基因突变肺癌细胞，改善肺癌患者的总生存期和生活质量，尤其给具有驱动基因突变的病人带来很大的治疗福音。”周清华强调，特别是跟外科联合起来进行MDT治疗后，能够提升治愈率、提高远期生存率，让更多病人即使是三期、四期的局部晚期和全身晚期的病人也可以获得长期生存。

以靶向治疗为例，约有40%-50%的肺腺癌患者有驱动基因突变，目前已发现的肺癌常见靶点有EGFR等，少见和罕见靶点包括ROS1、ALK、BRAF、NTRK、MET、RET、HER2等。

周清华举例道，肺癌靶点药物发展得非常快，以常见靶点EGFR为例，我国现在的肺癌患者中有40%到50%会发生EGFR突变。针对EGFR靶点的药物也从第一代、第二代发展至第三代，大大延长了患者的生存时间。目前，已经有多种第四代EGFR-TKI 靶向药物在进行临床前研究，或者临床试验，不久的将来将进入临床应用。

“相对于经典的驱动基因EGFR靶点突变，少见和罕见靶点突变的发生率较低且缺乏对应药物，这部分患者一直面临着被忽视、难治愈的困境。”谈及罕见靶点的创新治疗进展，周清华表示，虽然罕见突变发生率较低，但我国人口基数大，肺癌患者人群总数多，因此这部分群体的治疗需求同样不容忽视。以MET突变为例，患者往往对化疗、放疗、免疫治疗都不敏感，且容易发生远处转移尤其是脑转移。在MET靶向药物出现之前，患者的生活质量很低、生存时间很短。

提得一提的是，罕见靶点MET抑制剂赛沃替尼今年首次纳入了医保，给这部分罕见靶点突变肺癌患者降低了治疗负担，提供了长生存的希望。“新版医保目录中将赛沃替尼纳入报销范畴后，使得MET罕见靶点突变患者实现了从可用药少到买得到药、用得起药的巨大改变，代表着这种突破性的创新治疗手段将让更多罕见靶点肺癌患者获益。”

周清华同时指出，医保目录调整常态化，让更多创新药进入，将减轻医疗机构和肿瘤患者的经济负担，很大程度上填补了临床用药空白，丰富了用药层次，为患者带来长期生存获益。但即便如此，对于肿瘤诊疗，医保目录仍存在未满足的患者需求。

“一是肿瘤早筛未被纳入医保，而早筛早诊早治是提升癌症患者五年生存率的关键；二是无论患者的分子分型是驱动基因阳性还是阴性，适合于外科手术的患者一定要有外科主导的治疗，才能够更好地获得更长的生存；三是肺癌靶向治疗药物获批的适应症范围较小，有些药物还没有覆盖进去，比如术后的辅助靶向治疗方式。”周清华期待，有朝一日，医保目录能够覆盖肺癌术前、术后的全程治疗，这会使更多的患者获益，让他们活得更长、更有尊严、更有生活质量。

对于目前已纳入医保目录的肺癌药物，如何有效保证患者的用药可及和可负担性？周清华认为，这就需要企业、患者组织和社会各界共同携手，在政府主导下，从新药研发、药物审批、药品准入等方面形成多方参与的协同机制，建立多层次的医疗保障体系，让越来越多的好药惠及更多患者。